Ich, …, geb. am … wohnhaft …, …, verfüge für den Fall, dass eine Betreuung für mich eingerichtet werden soll, Folgendes:
Folgende Person wird als Betreuer für alle Angelegenheiten bestimmt: … …, geboren am …, wohnhaft: …, …
Falls diese Person die Betreuung nicht übernehmen will oder kann, verfüge ich, dass folgende Person als Betreuer bestellt werden soll: … …, geboren am …, wohnhaft: …, …
Ich verfüge ebenfalls, dass keinesfalls folgende Person meine Betreuung übernehmen darf: … …, geboren am …, wohnhaft: …, …
Sollte ein Kontrollbetreuer nach § 1896 Abs. 3 BGB ernannt werden, wünsche ich, dass diese Aufgabe folgende Person übernimmt: Herr/Frau … …, geboren am …, wohnhaft: …, …
Meine Verfügung soll mein gesamtes Einkommen, mein gesamtes bewegliches und unbewegliches Vermögen umfassen, ausgenommen hiervon sind …
Sollte ich ein Pflegefall werden, möchte ich zu Hause versorgt werden. Die häusliche Pflege soll erfolgen durch …, …, …
Für diese Versorgung soll Herr/Frau/Firma … ordnungsgemäß wie eine Pflegekraft entlohnt werden.
Eventuelle Gelder der Pflegeversicherung zur häuslichen Pflege stehen ihm/ihr zu.
Für den Fall, dass eine häusliche Pflege nicht mehr ausreicht und ich stationär gepflegt werden sollte, möchte ich im …-Krankenhaus gepflegt werden.
Sollte ich langfristig in ein Pflegeheim müssen, möchte ich in das …-Pflegeheim aufgenommen werden.
Zur Versorgung und Sicherstellung meiner Pflege und dem dazugehörigen Standard sollen folgende Gegenstände (Eigentum) verwendet werden: …
Ich wünsche, dass mein Lebensstandard so lange wie möglich beibehalten wird, auch wenn dazu mein Vermögen verbraucht werden muss.
Berlin, den …
Unterschrift: ….
-
Zeugenbestätigung
Ich (Wir) bestätigen mit meiner (unserer) Unterschrift, dass Herr/Frau … obige Betreuungsverfügung eigenhändig und im Vollbesitz seiner/ihrer geistigen und körperlichen Kräfte verfasst hat und … dies selbstbestimmt und ohne jeglichen äußeren Einfluss verfügte.
Zeuge/Zeugin: Herr/Frau …, geboren am: …, …, … …, geboren am: …, …, …
… Unterschrift(en) der Zeugin/des Zeugen/der Zeugen
